Monday, 12 December 2016

Σύστημα βαθμολόγησης Gleason

ΣΥΣΤΗΜΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ GLEASON
Το σύστημα βαθμολόγησης Gleason χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της πρόγνωσης του καρκίνου του προστάτη στους άνδρες χρησιμοποιώντας δείγματα από τη βιοψία του προστάτη. Ενσωματώνεται μαζί με άλλες παραμέτρους σε μια στρατηγική σταδιοποίησης του καρκίνου του προστάτη η οποία προγνώνει και βοηθά στην καθοδήγηση της θεραπείας. Ο καρκίνος του προστάτη αξιολογείται με τη βαθμολόγηση Gleason η οποία βασίζεται στη μικροσκοπική του εμφάνιση. Καρκίνοι με βαθμό υψηλότερο του Gleason είναι πιο επιθετικοί και έχουν χειρότερη πρόγνωση.

Δείγματα και επεξεργασία
Τις περισσότερες φορές, ένας ουρολόγος ή ραδιολόγος, θα αφαιρέσει ένα κυλινδρικό δείγμα (βιοψία) του προστατικού ιστού, μέσω του πρωκτού, χρησιμοποιώντας κούφιες βελόνες και βιοιατρικοί επιστήμονες σε κάποιο ιστολογικό εργαστήριο θα προετοιμάσουν μικροσκοπικές πλάκες για χρώση αιματοξυλίνης και ηωσίνης καθώς και ανοσοϊστοχημείας για διάγνωση από κάποιο παθολόγο. Αν ο προστάτης αφαιρεθεί χειρουργικά, ο παθολόγος θα τεμαχίσει τον προστάτη για μια τελική εξέταση.
Ιστολογικά πρότυπα
Ένας παθολόγος κάνει μικροσκοπική εξέταση το δείγμα της βιοψίας για συγκεκριμένα πρότυπα “Gleason”. Αυτά τα πρότυπα Gleason σχετίζονται με τα παρακάτω χαρακτηριστικά: • Πρότυπο 1 – Ο προστάτης που έχει προσβληθεί από καρκίνο μοιάζει πάρα πολύ με τον κανονικό προστατικό ιστό. Οι αδένες είναι μικροί, καλοσχηματισμένοι και τοποθετημένοι κοντά. Αυτό αντιστοιχεί σε ένα καλά διαφοροποιημένο καρκίνωμα. • Πρότυπο 2 – Ο ιστός έχει ακόμα καλά σχηματισμένους αδένες, αλλά είναι μεγαλύτεροι και έχουν περισσότερο ιστό μεταξύ τους, υπονοώντας ότι το στρώμα έχει αυξηθεί. Αυτό αντιστοιχεί επίσης σε ένα μετρίως διαφοροποιημένο καρκίνωμα. • Πρότυπο 3 – Οι αδένες του ιστού είναι ακόμη αναγνωρίσιμοι, αλλά τα κύτταρα είναι πιο σκούρα. Σε υψηλή μεγέθυνση, κάποια από αυτά τα κύτταρα έχουν αφήσει τους αδένες και έχουν αρχίσει να εισβάλλουν το γειτονικό ιστό ή έχουν ένα δηιθητικό μοτίβο. Αυτό αντιστοιχεί σε ένα μετρίως διαφοροποιημένο καρκίνωμα. • Πρότυπο 4 – Ο ιστός έχει ελάχιστους αναγνωρίσιμους αδένες. Αρκετά κύτταρα εισβάλλουν τον τριγύρω ιστό σε νεοπλασματικές μάζες. Αυτό αντιστοιχεί σε ένα φτωχά διαφοροποιημένο καρκίνωμα. • Πρότυπο 5 – Ο ιστός δεν έχει καθόλου ή έχει ελάχιστους αναγνωρίσιμους αδένες. Συχνά υπάρχουν μόνο στρώματα κυτάρρων παντού στον τριγύρω ιστό. Αυτό αντιστοιχεί σε αναπλαστικό καρκίνωμα. Στην παρούσα μορφή του συστήματος Gleason καρκινικός πρστάτης των προτύπων Gleason 1 και 2 εμφανίζονται σπάνια. Το πρότυπο Gleason 3 είναι κατά μακράν το πιο κοινό.

Πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια βαθμίδα

Αργότερα ένα παθολόγος δίνει το βαθμό στο εξεταζόμενο πρότυπο του καρκινικού δείγματος. • Πρωτοβάθμια βαθμίδα – δίνεται στο κυρίαρχο μοτίβο του όγκου (πρέπει να είναι μεγαλύτερο από το 50% του συνόλου). • Δευτεροβάθμια βαθμίδα – αποδίδεται στο επόμενο πιο συχνό μοτίβο (πρέπει να είναι λιγότερο από 50% αλλά τουλάχιστον 5% του προτύπου του συνόλου του καρκίνου που εξετάστηκε). • Τριτοβάθμια βαθμίδα – όλο και περισσότερο, οι παθολόγοι παρέχουν λεπτομέρειες με την «τριτογενή» συνιστώσα. Εκεί είναι που υπάρχει ένα μικρό συστατικό ενός τρίτου (γενικότερα πιο επιθετικού) μοτίβου.
Αποτελέσματα και πρόγνωση
Μετά, ο παθολόγος αρθροίζει τον αριθμό των μοτίβων της πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας βαθμίδας για να βρει το τελικό αποτέλεσμα Gleason. Αν εμφανίζονται μόνο δύο μοτίβα, τότε ο πρώτος αριθμός του αποτελέσματος είναι αυτός της πρωτοβάθμιας βαθμίδας του όγκου, ενώ ο δεύτερος αριθμός είναι της δευτεροβάθμιας βαθμίδας, όπως περιγράψαμε στην προηγούμενη παράγραφο. Αν εμφανίζονται τρία μοτίβα, τότε ο πρώτος αριθμός του αποτελέσματος θα είναι η πρωτοβάθμια βαθμίδα και ο δεύτερος αριθμός το μοτίβο με τον υψηλότερο βαθμό. Για παράδειγμα, αν ο πρωτεύον βαθμός του όγκου ήταν 2 και ο δευτερεύον βαθμός του όγκου ήταν 3 και μερικά κύτταρα βρέθηκαν να έχουν βαθμό 4, το αποτέλεσμα Gleason θα είναι 2+4=6. Υπάρχει μια μικρή αλλαγή από το σύστημα Gleason που υπήρχε πριν από 2005, όπου ο δεύτερος αριθμός αντιστοιχούσε στη δευτεροβάθμια βαθμίδα (πχ ο βαθμός του δεύτερου πιο κοινού κυτταρικού μοτίβου).
Τα αποτελέσματα Gleason κυμαίνονται από 2 ως 10, με το 2 να αναπαριστά τους πιο καλά διαφοροποιημένους όγκους και το 10 τους λιγότερο καλά διαφοροποιημένους όγκους. Τα αποτελέσματα Gleason συχνά κατατάσσονται σε ομάδες που εμφανίζουν παρόμοια βιολογική συμπεριφορά: χαμηλού βαθμού (καλά διαφοροποιημένη), ενδιάμεσου βαθμού, μέτρια προς φτωχά διαφοροποιημένη ή υψηλού βαθμού. Πιο πρόσφατα, μια έρευνα από τη βάση δεδομένων της ριζικής προστατεκτομής του John Hopkins (1982-2011) οδήγησε στην προτεινόμενη αναφορά των βαθμίδων Gleason και ομάδες βαθμίδων πρόγνωσης όπως: αποτέλεσμα Gleason ≤ 6 (προγνωστική ομάδα βαθμού 1), αποτέλεσμα Gleason 3+4=7 (προγνωστική ομάδα βαθμού 2), αποτέλεσμα Gleason 4+3=7 (προγνωστική ομάδα βαθμού 3), αποτέλεσμα Gleason 4+4=8 (προγνωστική ομάδα βαθμού 4), αποτελέσματα Gleason 9-10 (προγνωστική ομάδα βαθμού 5). Καρκίνοι του προστάτη με αποτελέσματα Gleason ≤ 6 συνήθως αποτελούν καλές προγνώσεις.
Σχόλια
Το αρχιτεκτονικό μοτίβο Gleason και η βαθμολογία Gleason είναι ανταλλάξιμοι όρροι.
Η Βαθμολογία/Αποτέλεσμα Gleason έχει δύο κύρια σημεία: 1: Βασίζεται σε αρχιτεκτονικά μοτίβα αντί σε κυτταρολογικά. Το Σύστημα Gleason ξεχωρίζει τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά σε 1 από τα 5 ιστολογικά μοτίβα. Είναι σε φθίνουσα διαφοροποιητική σειρά αλλά αυξάνουσα σε αριθμό. Το μοτίβο 1 είναι το πιο διαφοροποιημένο και το μοτίβο 5 το λιγότερο διαφοροποιημένο. (Λιγότερη διαφοροποίηση στον «καρκίνο» είναι τυπικά η χειρότερη πρόγνωση. Διαφοροποίηση είναι ο βαθμός με τον οποίο ο ιστός, συνήθως αναφερόμαστε στο νεόπλασμα, μοιάζει στο μητρικό ιστό. Έτσι λοιπόν, λιγότερη ομοιότητα σημαίνει τυπικά χειρότερη πρόγνωση).
2: Το δεύτερο χαρακτηριστικό της βαθμολόγησης Gleason είναι ότι η βαθμολογία δεν βασίζεται στο μεγαλύτερο (λιγότερο διαφοροποιημένο) μοτίβο μέσα στον όγκο, αλλά αντί για αυτό είναι ένας συνδυασμός του πιο συχνού και τους δεύτερου πιο συχνού μοτίβου που απαντώνται. Ο Gleason αντιλήφθηκε ότι τα προστατικά καρκινώματα έχουν πολλαπλά μοτίβα και πως η πρόγνωση του προστατικού καρκινώματος βρισκόταν ανάμεσα στο επικρατέστερο και στο δεύτερο πιο επικρατέστερο μοτίβο νεοπλάσματος. Έτσι, χρησιμοποιώντας στο σύστημα Gleason, το επικρατέστερο και το δεύτερο πιο επικρατέστερο μοτίβο, εφόσον είναι τουλάχιστον το 5% του νεοπλάσματος, προστίθενται και αρθροίζουν το ολικό αποτέλεσμα Gleason.
Αν για παράδειγμα ο πιο επικρατέστερος βαθμός/μοτίβο είναι το 2 και το δεύτερο πιο επικρατέστερο είναι το 1, τότε το αποτέλεσμα Gleason είναι 2+1=3. Αν το νεόπλασμα έχει ένα μόνο μοτίβο, ο αριθμός του μοτίβου διπλασιάζεται για να βρούμε το αποτέλεσμα. Για παράδειγμα ο όγκος έχει εξολοκλήρου μοτίβο 1, τότε το αποτέλεσμα Gleason θα είναι 1+1=2. Ο πιο διαφοροποιημένος θα έχει, το πολύ, αποτέλεσμα Gleason 2 (1+1 που αποτελείται εξολοκλήρου από τύπου 1 και διπλασιάζεται), ενώ η χειρότερη διαφοροποίηση νεοπλάσματος (που δεν έχει καμιά ομοιότητα με το μητρικό προστατικό ιστό) θα έχει αποτέλεσμα 10 (5+5 και θα αποτελείται εξολοκλήρου από ιστό τύπου 5). Έτσι λοιπόν η Βαθμολογία/Αποτέλεσμα Gleason κυμαίνεται μόνο μεταξύ 2 και 10, δεν υπάρχει 0 και 1 εξ’ ορισμού.
Ο κύριος τρόπος για να βρει κανείς τη διαφορά ενός κανονικού προστατικού αδένα και νεοπλαστικών αδενών, είναι ότι οι προστατικού αδένες έχουν κανονικά δύο στρώματα κυττάρων τους αδένες, στο αδενοκαρκίνωμα (αδενο- εννοώντας ότι είναι αδενικός καρκίνος, καρκίνωμα- εννοώντας πως το εξώδερμά του εξάχθηκε μιας και μόνο το εξώδερμα του ιστού δημιουργεί αδένες) το βασικό (κάτωθεν –συνήθως κυβοειδές) κυτταρικό στρώμα έχει χαθεί και έτσι έχει μείνει μόνο το άνωθεν στρώμα του κυτταρικού ιστού του οποίου η εμφάνιση κυμαίνεται από κιονική εώς ψευδοστρωματοποιημένη.
Περιγραφή αποτελεσμάτων
Χρησιμοποιώντας το σύστημα Gleason οι καλύτερα διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν βαθμό Gleason 2 και οι λιγότερο διαφοροποιημένοι όγκοι, βαθμό 10. Η κλίμακα κυμαίνεται εξ’ ορισμού από 2 εώς 10, με τον αρχιτεκτονικό τύπο να είναι από 1 εώς 5 και πάντα να διπλασιάζεται ή να προστείθεται ανάλογα όπως αναφέρθηκε πιο πάνω. Τα αποτελέσματα Gleason συνήθως ταξινομούνται με βάση την παρόμοια συμπεριφορά: Αποτελέσματα 2-4 είναι ένα καλά διαφοροποιημένο νεόπλασμα, Αποτελέσματα 5-6 είναι ένα μέτριου βαθμού νεόπλασμα, Αποτέλεσμα 7 είναι μέτρια προς φτωχά διαφοροποιημένο βαθμού νεόπλασμα, Αποτέλεσμα 8-10 είναι υψηλού βαθμού νεόπλασμα.
Gleason 1 Το μοτίβο Gleason 1 είναι το πιο καλά διαφοροποιημένο μοτίβο όγκου. Είναι ένας καλά ορισμένος κόμβος μονό/διαχωρισμένο, στενό πυκνό, πλάτη με πλάτη μοτίβο αδένα, που δεν εισβάλλει στον υγιή προστατικό ιστό. Οι αδένες έχουν στρογγυλό με οβάλ σχήμα και είναι αναλογικά μεγάλοι σε σχέση με τους όγκους του μοτίβου Gleason 3 και είναι περίπου ίσοι σε μέγεθος και σχήμα ο ένας με τον άλλο.
Gleason 2 Οι Gleason 2 είναι αρκετά καλά περιγεργαμένοι κόμβοι, μονών διαχωρισμένων αδένων. Ωστόσο, οι αδένες είναι χαλαρότεροι σε διάταξη και όχι τόσο ομοιόμορφοι όσο στο μοτίβο 1. Μπορεί να εμφανίζεται ελάχιστη εισβολή νεοπλαστικών αδένων στο παραπλήσιο υγειή προστατικό ιστό. Όπως και στο Gleason 1, οι αδένες είναι συνήθως μεγαλύτεροι από αυτούς των μοτίβων Gleason 3 και έχουν στρογγυλό με οβάλ σχήμα. Έτσι η κύρια διαφορά μεταξύ των Gleason 1 και 2 είναι η πυκνότητα του στιβάγματος των αδένων και η εισβολή είναι πιθανή στο Gleason 2, όχι στο Gleason 1 εξ’ ορισμού.
Gleason 3 Το Gleason 3 είναι καθαρά διηθητική νεοπλασία, με επέκταση στον παρακείμενο υγιή προστατικό ιστό. Οι αδένες διαφέρουν σε σχήμα και μέγεθος και είναι συνήθως μακριοί κια γωνιώδης. Είναι συνήθως μικροί μικροαδένες σε σχέση με αυτούς της κλίμακας Gleason 1 και 2. Παρόλα αυτά, κάποιοι μπορεί να είναι μετρίου εώς μεγάλου μεγέθους. Οι μικροί αδένες του Gleason 3 σε σχέση με τους μικρούς, ακαθόριστους αδένες του μοτίβου 4, είναι ευδιάκριτες αδενικές μονάδες. Διανοητικά, μπορείς να ζωγραφίσεις έναν κύκλο γύρω από κάθε αδενική μονάδα στο Gleason 3.
Gleason 4 Οι αδένες του μοτίβου Gleason 4 δεν είναι πλέον μονοί διαχωρισμένοι αδένες όπως αυτούς των μοτίβων 1-3. Δείχνουν να έχουν συγχωνευθεί μαζί, είναι δύσκολο να τους ξεχωρίσει κανείς, έχουν σπάνιο σχηματισμό διαχωρισμού έναντι των Gleason 1-3 που συνήθως έχουν όλοι ανοιχτά χωρίσματα μέσα στους αδένες ή μπορεί να είναι ηθμοειδή (να μοιάζουν με την ηθμοειδή πλάκα/παρόμοια με ένα κόσκινο). Οι συγχωνευμένοι αδένες είναι αλυσίδες, φωλιές ή ομάδες αδένων οι οποίοι δεν είναι πλέον τελείως διαχωρισμένοι από το στρώμα (συνδετικός ιστός που κανονικά διαχωρίζει ατομικούς αδένες σε αυτή την περίπτωση). Οι συγχωνευμένοι αδένες περιέχουν ένα τυχαίο στρώμα που δίνει την εμφάνιση «μερικού» διαχωρισμού των αδένων. Εξ’ αιτίας αυτού του μερικού διαχωρισμού, οι συγχωνευμένοι αδένες έχουν μερικές φορές οδοντωτή (όπως μοιάζει μια φέτα ψωμί όταν τη δαγκώσει κανείς) εμφάνιση στα άκρα τους.
Gleason 5 Τα νεοπλάσματα δεν έχουν αδενική διαφοροποίηση (και έτσι δε μοιάζουν καθόλου στον κανονικό προστατικό ιστό). Αποτελείται από φύλλα (ομάδες κυττάρων σχεδόν επίπεδες σε εμφάνιση, όπως το καπάκι ενός κουτιού) στερεά κορδόνια (ομάδες κυττάρων διαμορφωμένες σα σχοινί που περνάνε μέσα από άλλους ιστού/μοτίβα κυττάρων) ή ατομικά κύτταρα. Δεν θα δει κανείς στρόγγυλους αδένες με χωρίσματα που μπορεί να δει κανείς σε άλλους τύπους που μοιάζουν περισσότερο στην εμφάνιση του κανονικού προστατικού αδένα.
Πρόγνωση
Τα αποτελέσμα Gleason 2-4 τυπικά βρίσκονται σε μικρότερους όγκους που βρίσκονται στη μεταβατική ζώνη (γύρω από την ουρήθρα). Βρέθηκαν τυχαία σε εγχείριση για αθώα προστατική υπερτροφία (Σημείωση: δεν επρόκειτω για πρώιμη βλάβη για προστατικό καρκίνωμα).
Η πλειονότητα των θεραπεύσιμων/θεραπευμένων καρκίνων είναι βαθμολόγησης Gleason 5-7 και ανιχνεύονται μέσω μιας βιοψίας μετά από ανωμαλία κατά τη δακτυλική εξέταση ή κατά τη μέτρηση του ειδικού αντιγόνου του προστάτη (PSA). Αποτέλεσμα Gleason 7, μπορεί να είναι 3+4=7, όπου η πλειονότητα είναι μοτίβου 3 ή μπορεί να είναι 4+3=7 όπου κυριαρχεί το μοτίβο 4, που συντελεί σε ένα πιο προχωρημένο είδος καρκίνου. Ο καρκίνος συνήθως εντοπίζεται στην περιφεριακή ζώνη συνήθως του οπίσθιου τμήματος, κάτι που εξηγεί το λόγο για δακτυλική εξέταση. Όγκοι με αποτέλεσμα Gleason 8-10 έχουν την τάση να είναι προσωρημένα νεοπλάσματα που σηνήθως δεν θεραπεύονται. Αν και κάποια στοιχεία δείχνουν ότι οι καρκινικοί προστάτες θα γίνουν πιο επιθετικοί με το πέρασμα του χρόνου, τα αποτελέσματα Gleason συνήθως παραμένουν σταθερά για μερικά χρόνια. Αυτά τα αποτελέσματα γίνονται αργότερα μέρος των συστημάτων TNM ή του Whitmore Jewett περί σταδιοποίησης του καρκίνου του προστάτη, για να κάνουν πρόγνωση.
Ιστορία
Το σύστημα βαθμολόγησης πήρε το όνομά του από τον Donald Gleason, έναν παθολόγο από το νοσοκομείο Veterans Affairs της Μιννεάπολης, που το ανέπτυξε με συναδέλφους του κατά τη διάρκεια του ’60 σε αυτές τις εγκαταστάσεις. Το 2005 το σύστημα Gleason άλλαξε από το Διεθνή Σύλογο Ουρολογικής Παθολογίας. Τα κριτήρια έγιναν πιο λεπτά και η απόδοση συγκεκριμένων προτύπων άλλαξαν. Φάνηκε ότι αυτό το «τροποποιημένο αποτέλεσμα Gleason» είχε υψηλότερες επιδόσεις από το αρχικό και σήμερα θεωρείται στάνταρ για την υορολογική παθολογία. Σε αυτή του τη μορφή, παραμένιε ένα σημαντικό εργαλείο.
Ωστόσο, προβληματικές απόψεις του αρχικού συστήματος βαθμολόγησης Gleason χαρακτηρίζουν ακόμη τη διασκευή του 2005. Το επικρατέστερο χαμηλότερο σκορ που έχει βρεθεί είναι το Gleason 3+3=6. Σε ασθενείς που τους είπαν ότι το σκορ τους είναι 6 στα 10, το εκλαμβάνουν ότι έχουν έναν πιο επιθετικό μέτριο καρκίνο και βιώνουν μεγαλύτερη ανυπομονησία. Πιο σημαντικό είναι ότι κάποια συστήματα ταξινόμησης αποτυγχάνουν να διακρίνουν καθαρά μεταξύ του Gleason 3+4=7 και του Gleason 4+3=7, με το τελευταίο να έχει τη χειρότερη πρόγνωση. Για αυτό, το 2014 συνεδρίασε το διεθνές διεπιστημονικό συμβούλιο για να αναθεωρήσει το σύστημα του 2005. Χρησιμοπιήθηκε να σύστημα βαθμονόμησης 5 σημείων, παρόμοιο όπως αυτό του PI-RADS με αξιολγήσεις εξετάσεων MRI στον προστάτη για να δηλώσει προγνωστικά ξεχωριστή διαστρωμάτωση. Ο αριθμός ένα θα δηλώνει καρκίνο χαμηλότερου κινδύνου ενώ ο 5 θα δηλώνει την πιο επιθετική ασθένεια. Το σύστημα ελέγχθηκε και αξιοποιήθηκε σε 20.000 είδη προστατεκτομής και σε τουλάχιστον 16.000 δείγματα βιοψίας. Η πλειοψηφία των συμμετεχόντων στο συνέδριο συμφώνησε στην υπεροχή της κλίμακας υπέρ του συστήματος Gleason 2005, τονίζοντας στην πιθανότητα ότι η υπερθεραπεία θα μπορούσε να αποφευχθεί σε ασθενείς των οποίων ο καρκίνος ήταν τύπου 1. Η έκδοση 2016 του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας περί Παθολογίας και Γεννετικής: Το Τμήμα Όγκων του Ουρικού Συστήματος και Ανδρικων Γεννητικων Οργάνων, δέχτηκαν το σύστημα του 2014, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με το σύστημα Gleason του 2005.